AMICALE DES ANCIENS

DU 503θme REGIMENT DE CHARS DE COMBAT

QUARTIER DELESTRAINT

51400 MOURMELON LE GRAND

www.ami503rcc.org

                                                                                                          

BULLETIN D’ADHESION

 

A adresser ΰ : Mr Jean Pierre ROCHETTE

1 Rue du 29 Aoϋt 1944

51 520 St Martin sur le Prι.

 

Avec la

 

COTISATION: 20 €

 

 

 

 

NOM :………………………………………………………….

 

PRENOMS :…………………………………………………...

 

ADRESSE INTERNET: .....................................................................................................

 

ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

CODE POSTAL ET VILLE :…………………………………………………………………..

 

TELEPHONE :………………………………………………..

 

DATE DE NAISSANCE :…………………………………….

 

DATES DES SEJOURS AU REGIMENT EN PRECISANT L’UNITE ET LE GRADE :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GRADE ACTUEL :………………………………………..

 

Afin d’κtre en conformitι avec la loi 78-17 du 06/01/78 relative ΰ l’informatique, aux fichiers et aux libertιs, acceptez-vous que ces renseignements figurent dans un annuaire distribuι aux adhιrents de l’amicale et sur le site de l'amicale:            oui                   non  (rayez la mention inutile)

 

PROFESSION :…………………………………………….

 

                                                                                                    ( date et signature)