AMICALE DES ANCIENS
DU 503θme
REGIMENT DE CHARS DE COMBAT
QUARTIER DELESTRAINT
51400 MOURMELON LE GRAND
www.ami503rcc.org

BULLETIN DADHESION
A adresser ΰ : Mr Jean Pierre ROCHETTE
1 Rue du 29 Aoϋt 1944
51 520 St Martin sur le Prι.
Avec la
COTISATION: 20
NOM :
.
PRENOMS :
...
ADRESSE INTERNET: .....................................................................................................
ADRESSE :
.
CODE POSTAL ET VILLE :
..
TELEPHONE :
..
DATE DE NAISSANCE :
.
DATES DES SEJOURS AU REGIMENT EN PRECISANT LUNITE ET LE GRADE :
GRADE ACTUEL :
..
Afin dκtre en conformitι avec la loi 78-17 du 06/01/78 relative ΰ linformatique,
aux fichiers et aux libertιs, acceptez-vous que ces renseignements figurent
dans un annuaire distribuι aux adhιrents de lamicale et sur le site de
l'amicale: oui non (rayez la mention inutile)
PROFESSION :
.
( date et signature)